Трансплантология

ВСЯ НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ ИНФОРМАЦИЯ НА САЙТЕ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

На нашем сайте вы сможете найти много полезной информации.

В первую очередь сайт ориентирован на врачей, интернов, студентов-медиков. Он будет также полезен всем, кто интересуется трансплантацией органов.

В проекте размещение на странице информации о трансплантации органов, фотографий этапов операции, статистических данных по пересадке органов в мире и в России.

Будут также в доступном виде представлены Интернет ресурсы по трансплантации в сети, полнотекстовые научные статьи.

РЕСУРСЫ ПО :

Посетите наш сайт через месяц, в конце января.

А пока вашему вниманию предлагается следующая статья:

Подготовил: Т. В. Рябуха.

ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК В МИРЕ И В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

На сегодняшний день уровень оказываемой медицинской помощи определяется применением так называемых высоких технологий. Одной из этих технологий является пересадка органов от человека к человеку, требующая специальной подготовки врачей, сложнейшего диагностического оборудования, постоянного контроля за протеканием посттрансплантационного процесса. Внедрение методов пересадки органов в медицинскую практику началось в пятидесятые годы, и к настоящему времени в мире выполняется ежегодно 26 000 пересадок почки, сделано более 34 500 пересадок сердца и комплексов сердце-легкие, 3000 пересадок печени от трупов.

Одним из тяжелых и трудно поддающихся лечению осложнений, к которым приводят многие заболевания почек, является хроническая почечная недостаточность. Летальность при ХПН достигает 70% в течение первого года. Ежегодно в РБ выявляется более 250 случаев этого заболевания и заболеваемость составляет 75 человек на 1 миллион населения, а, например, в США 60 человек на 1 миллион. Основным заболеванием, приводящим к ХПН, является хронический гломерулонефрит.

К методам лечения ХПН относятся программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки. Но возможности Республиканского центра гемодиализа ограничены (в нем всего 18 диализных мест) и не могут обеспечить потребность в программном гемодиализе всех нуждающихся в этом. К тому же гемодиализ – это один из самых дорогих методов лечения в мире. Стоимость его в течение одного года у одного больного достигает 40 000 $, а операция по трансплантации почки 50 000$. Учитывая тот факт, что больные ХПН находятся на гемодиализе в течение многих лет пересадка почки – это метод выбора при лечении ХПН, обеспечивающий к тому же не только сохранение жизни, но и, в ряде случаев, социальную реабилитацию.

На основании вышеприведенных фактов было принято решение об организации в РБ трансплантологической службы. В 1994-95 годах прошел ряд подготовительных мероприятий и в 1996 году МЗ РФ была утверждена Республиканская программа "ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ", целью которой являлась организация центров трансплантации на базе РКБ им. Г.Г.Куватова и ДРКБ.

Технология трансплантации состоит из следующих основных этапов: отбора донора, эксплантации органа, его консервации, операции по имплантированию, постоперационного контроля и иммуносупрессии.

СМЕРТЬ МОЗГА

Прежде чем принять решение об органном изъятии необходимо установить и юридически документировать момент наступления смерти потенциального донора.

На территории России с 1992 года действует закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.1993 г. Констатация биологической смерти, «смерти мозга» и деятельность групп отбора органных доноров осуществляется в соответствии с ними.

Термин «смерть мозга» нужно понимать как смерть стволовых отделов ЦНС, сопровождающуюся необратимым нарушением функций сосудодвигательного и дыхательного центров. Клинически это проявляется исчезновением рефлексов, отсутствием сознания и самостоятельного дыхания. Специалисты определяют такое состояние как кома-3.

В настоящее время используются инструментальные методы диагностики «смерти мозга», такие как электроэнцефалографический мониторинг или транскраниальная допплерография (оценка наличия кровотока в концевых артериях коры мозга и наличие перфузии крови через структуры мозга).

В РБ для диагностики «смерти мозга» у потенциальных органных доноров внедрена методика электроэнцефалографического мониторирования (ЭЭГМ), которая выполняется на портативном цифровом 32х - канальном электроэнцефалографе. Электроэнцефалографическими критериями «смерти мозга», являются регистрируемые изоэлектрические кривые с отклонениями от изоэлектрической линии до 2 мкВ.

Диагноз «смерть мозга» устанавливается комиссией врачей в составе реаниматолога и невропатолога.

ОТБОР ДОНОРА

Пересадка органов требует наличия здорового донорского органа. В научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО, г. Москва) разработана инструкция, регламентирующая отбор доноров для операций по трансплантации органов. Она же устанавливает противопоказания к донорству.

Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

1. Генерализованная инфекция любой этиологии.

2. Злокачественные опухоли, кроме первичных опухолей головного мозга.

3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, СПИД, положительная серология цитомегаловирус).

4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

5. Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.

6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

8. Наличие в анамнезе травмы или заболевания органа, рассматриеваемого с точки зрения пересадки, исключает последнюю.

Вследствие постоянно растущей потребности в донорских органах и углублении представлений о патофизиологии трансплантатов границы приемлемости органов постоянно пересматриваются. Например возраст старше 50 лет, азотемия до 0,6 ммоль/л, некоторые аномалии в развитии, неосложненное течение гипертонической болезни уже не считаются абсолютными противопоказаниями для пересадки почек.

Разные органы по-разному поражаются возрастом и заболеваниями. Поэтому при оценке донора используются орган - специфичные критерии. Для почек эти критерии таковы: нормальная функция почек потенциального донора устанавливается исходя из показателей креатинина плазмы, анализа мочи, диуреза.

Республиканская трансплантационная служба организована следующим образом:

1.При появлении в реанимационном отделении потенциального донора дежурный реаниматолог обязан сообщить об этом в Центр трансплантации через диспетчера санитарной авиации.

2.До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ и инотропную поддержку допмином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если донор является стабильным по гемодинамике, то производится стандартный набор исследований, включающий установление группы крови, резус-фактора, получение общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, при возможности - электролитов крови, УЗИ почек, исследования на гепатиты В и С, цитомегаловирусы, ВИЧ, туберкулез.

3.Констатация и документирование «смерти» мозга эксплантологами на месте.

4.Проведение «защиты» эксплантируемого органа. Функции органов при терминальном состоянии донора начинают страдать после нарушения микроциркуляции, приводящей к повреждению клеток и потере ими жизнеспособности. Для предупреждения развития в организме донора этих изменений проводится его кондиционирование. Трансплантологами РБ оно выполняется по методике НИИТиИО. В организм донора перед эксплантацией (после установления "смерти мозга") вводятся препараты, способствующие стабилизации гемодинамики, обеспечению клеток достаточным количеством кислорода и энергетическими субстратами, предупреждению вазоконстрикции и электролитных нарушений.

5.Изъятие органа. На данный момент в мире существует много методик эксплантации и хранения почек. Это изъятие одной или обеих почек, с участком аорты и без нее. Консервация эксплантированных органов осуществляется тремя способами: перфузионным (постоянное промывание органа специальным раствором); бесперфузионным (орган промывается и затем сохраняется в растворе); криоконсервация. Специалистами Республиканского трансплантологического центра органное изъятие производится в операционной по методике билатеральной нефрэктомии единым блоком. Длительность тепловой ишемии почечного трансплантата (т. е. времени нахождения почки вне перфузионного раствора) составляет (по опыту прошлых лет) от 1 до 12 минут, длительность холодовой ишемии колеблется от 11 до 26 часов при температуре +4 градуса по Цельсию. В качестве перфузирующего трансплантат раствора используется препарат " EUROCOLLINS ".

ОТБОР И ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧКИ

В лист ожидания в РКБ И ДРКБ включаются больные прошедшие многоступенчатый отбор по методике НИИТиИО. Сейчас в нем 64 фамилии. На сегодняшний день большинство пациентов с ХПН считаются подходящими кандидатами для трансплантации. Абсолютными противопоказаниями являются:

1. Активный инфекционный или злокачественный процессы.

2. Тяжелое системное заболевание или сердечно-сосудистое заболевание в стадии декомпенсации, расстройство функций печени.

3. Психические заболевания.

4. Существуют также относительные противопоказания к операции для пациентов, у которых высока вероятность повторного возникновения заболевания в пересаженной почке. Эти заболевания включают гломерулонефрит с высоким титром антител к базальной мембране клубочков или другое аутоиммунное заболевание в активной фазе (СКВ, пузырчатку).

При тщательном физикальном обследовании документируются сопутствующие заболевания. Лабораторное обследование включает анализы крови для выявления лейко- или тромбоцитопении; тесты определяющие функцию печени; в крови определяют маркеры гепатита, ВИЧ, титры вирусов, серологию цитомегаловирус и тесты на венерические заболевания; берутся также посевы из зева и мочи.

Обязательно выполняется оценка подвздошных артерий для определения пригодности подвздошных сосудов для наложения артериального анастомоза с аллотрансплантантом. Эти сосуды могут быть стенозированы и кальцифицированы. Такие изменения могут существенно усложнить выполнение трансплантации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДБОР РЕЦИПИЕНТА

Помимо общего обследования, естественно, необходимо провести иммунологическую оценку. В Центре Трансплантации РКБ она выполняется по методике НИИТиИО следующим образом:

При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты не - совпадающие и несовместимые по группе крови, так как даже в пределах одной семьи пересечение этого важного барьера гистосовместимости приводит к очень плохим результатам.

При подборе пар донор-реципиент необходимо определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч). При этом исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфоцитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положительный кросс-матч).

Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по системе HLA ( по А, В, С, DR и DQ локусам). Система трансплантационных антигенов, Human Leukocyte Antigen – система, контролирует иммунную реактивность, темп и характер отторжения трансплантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям.

Последним тестом при отборе является титр предсуществующих антител к базальной мембране клубочков почки. Нарастание их уровня считают неблагоприятным фактором для больного, готовящегося к пересадке почки.

Решение о возможности трансплантации почки принимается после анализа полученных данных с учетом оптимальной совместимости.

ТЕХНИКА ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ

Перед трансплантацией почки делается все необходимое для оптимизации состояния пациента. Пациентам, находящимся на гемодиализе, перед переводом в операционную проводится диализ, и их КЩС, так же как и уровни электролитов, должны быть нормализованы. Пациенты с гипертензией получают гипотензивные препараты как во время, так и после операции.

Операция трансплантации почки проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.

Аллотрансплантант может помещаться в почечное ложе после нефрэктомии реципиента. Но, как правило, он помещается в подвздошную область забрюшинно, причем правая донорская почка устанавливается в левую подвздошную область, и наоборот. Во время операции хирурги создают анастомозы между сосудами донорского органа и пациента:

между артерией трансплантата и подвздошной артерией (внутренней или наружной) реципиента

между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента

между мочеточником трансплантата и мочевым пузырём реципиента

Пациент помещается на операционный стол в положении на спине. В мочевой пузырь устанавливается катетер. Мочевой пузырь промывается раствором антибиотика.

Производится изогнутый косой (клюшкообразный) разрез, начинающийся у латерального края прямой мышцы живота и идущий криволинейно вверх к точке, находящейся на 2-3 см выше передней верхней подвздошной ости. Рассекают мышечные слои, после чего тупо отслаивают париетальную брюшину от вышележащих мышц. Затем находятся и мобилизуются подвздошные сосуды. Анастомоз с почечной артерией можно накладывать по типу «конец в конец», используя внутреннюю подвздошную артерию. Такой способ предпочтительнее и чаще используется. Но можно для артериального анастомоза использовать и наружную подвздошную артерию, в этом случае анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Венозный анастомоз делается с наружной подвздошной веной. На ней делается разрез, соответствующий размеру почечной вены, и две вены сопоставляются по типу «конец в бок».

После этого делается мочеточниковый анастомоз. Он выполняется по прямой или антирефлюксной методике. Мочеточник подшивается к слизистой и укрепляется.

ИММУНОСУПРЕССИЯ И ТЕЧЕНИЕ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой.

Иммуносупрессивная терапия проводится по трехкомпонентной схеме, включающей азатиоприн, преднизолон и циклоспорин (или ниорал). Азатиоприн в последние годы заменяется Селлсептом.

Азатиоприн в печени превращается в активные метаболиты, участвующие в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК и РНК, вытесняющие естественные метаболиты из клеток. Эти процессы приводят к уменьшению количества Т-лимфоцитов, нарушения процесса антигенного распознавания и подавлению их цитотоксичности.

Преднизолон угнетает антителообразование и фагоцитоз.

Общим недостатком цитостатиков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия.

Селлсепт селективно подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, при этом у него почти отсутствует печеночная и почечная токсичность.

Циклоспорин (селективный иммуносупрессант) подавляет продукцию Т-хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролиферацию цитотоксических лимфоцитов - основных участников реакции отторжения, и, в отличие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма больного бороться с инфекциями.

При необходимости используют четвертый компонент иммуносупрессивной терапии. Это делается в случае возникновения криза отторжения. Используются моно- и поликлональные цитотоксические антитела к Т-лимфоцитам человека (препараты АТГ, АЛГ, ОКТ-3).

В послеоперационном периоде используются антибиотики, бисептол с целью профилактики инфекции мочевых путей. Антациды, Н2-блокаторы назначаются непосредственно после трансплантации или во время лечения отторжения для предотвращения язвообразования. Гипертензия, часто встречающаяся у пациентов получающих циклоспорин, купируется назначением диуретиков и вазодилататоров. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции используются ацикловир и ганцикловир. Также, для предотвращения тромбирования анастомозированных сосудов и микрососудов почки, назначают антиагреганты и антикоагулянты.

Hе пострадавшая от ишемии почка обычно начинает продуцировать мочу через несколько минут после реваскуляризации, но восстановление диуреза может длиться несколько суток норме (3-5 дней в случае живого донора-родственника или 7-15 дней в случае трупной почки).

В Центре трансплантации РКБ функция трансплантата на столе отмечена у 7 больных, отсроченная функция с восстановлением диуреза на 4-11 сутки отмечена у 7 больных, у 2-х пациентов диурез восстанавливался более 20 суток. Только что пересаженная почка временно теряет способность регулировать объем мочи и диурез может достигать 1000 мл/час.

В раннем послеоперационном периоде проводится адекватное восполнение жидкости с учетом объема выделяемой мочи, и при необходимости назначаются диуретики для поддержания постоянного диуреза.

Крайне важна диагностика постоперационных осложнений. Функция почек страдает при кризе отторжения, остром канальцевом некрозе (ОКН), циклоспориновой нефротоксичности, осложнениях со стороны сосудов или стенозе неоуретроанастомоза.

Постоперационный контроль за состоянием реципиента и трансплантанта осуществляется с первого дня. Он включает определение титра АТ в сыворотке крови, УЗИ или допплер-исследование сосудов почки, и, в некоторых ситуациях, получение биоптата.

Клинически выделяют следующие типы отторжения:

1. Сверхострое. Встречается в 2-3 % случаев. Отторжение начинается прямо на операционном столе и характеризуется отеком аллотрансплантанта, нарушением его микроциркуляции и некрозом эпителия почечных канальцев. Вариантом сверхострого является ускоренное отторжение, проявляющееся через 12- 72 часа.

2. Острое отторжение. УЗИ признаками острого криза отторжения трансплантата являются увеличение поперечного и уменьшение продольного размеров трансплантата, снижение высоты пирамид и повышения их эхопроницаемости, уменьшение толщины коркового слоя паренхимы почки. Допплерографическими признаками острого криза отторжения являются снижение систолической и диастолической скоростей кровотока с практическим прекращением кровотока в диастоле.

Почечный биоптат получают в тех случаях, когда необходимо уточнить посттрансплантационную картину и тактику лечения.

3. Хроническое отторжение. Проявляется в отдаленные сроки после операции и характеризуется наличием в крови высокого уровня антител к базальной мембране клубочков пересаженной почки. Оно может длится в течение многих лет.

Трансплантации почек в Центре Трансплантации РКБ проводятся с ноября 1996 года. По результатам 18 трансплантаций (17 трупных почек и 1 почка от родственного донора) получены следующие результаты:

* 3-м больным в результате отсутствия функции пересаженных почек выполнена операция трансплантатэктомия, с возвращением пациентов на программный гемодиализ.

* Умерло 4 больных. Причинами смерти явились: ДВС-синдром в 2-ух случаях; острое нарушение мозгового кровообращения с отеком головного мозга; отказ больного от иммуносупрессивной терапии с последующим развитием декомпенсированной печеночной недостаточности.

* 11 больных выписаны в удовлетворительном состоянии с нормальной функцией трансплантата.

Первый опыт аллотрансплантации почек в Башкортостане показывает, что врачи республики успешно справились с внедрением этого сложнейшего метода лечения многих заболеваний почек, приводящих к ХПН, и у трансплантологической службы есть хорошо просчитываемые перспективы для развития.